Trochu z anatomie, fyziologie a vývoje...

  Předkožka neboli prepucium je integrální součástí mužského pohlavního orgánu. Překrývá žalud (glans) a skládá se ze dvou vrstev měkkých tkání - její vnější část tvoří kůže, zatímco vnitřní (přiléhající k žaludu) je tvořena sliznicí. Díky svému jedinečnému nervovému zásobení může předkožka sloužit jako erotogenní tkáň. Obsahuje navíc i svalová vlákna, která mají u dětí velký význam, protože uzavírají vrchol žaludu v době, kdy dítě nemočí. To může někdy vést k podezření, že je otvor menší, než ve skutečnosti opravdu je. Tento "svěrač" funguje jako jednosměrná chlopeň, která chrání před vniknutím vnějších nečistot, ale průtok moči umožní.

  Penis se tvoří v 6. týdnu vnitroděložního vývoje plodu a předkožka se objevuje v 10. týdnu jako dvojitý záhyb, který se v 15. týdnu spojuje a vytváří otvor, do kterého vrůstá močová trubice. Žalud penisu je takto kompletně překryt kůží, s malým otvorem pro ústí močové trubice. Předkožka je k němu "přilepena". U novorozenců a malých dětí není její vývin ještě zcela dokončen.

Období, kdy dochází k separaci od žaludu, je různě dlouhé a věk ukončení vývoje je individuální, u malého procenta chlapců až v 17. roku života. "Urychlování" vývoje násilným přetahováním je nebezpečné a kromě velmi vážné parafimózy může vést v důsledku mikrotrhlin ke skutečným srůstům. Po ukončení vývoje zůstává předkožka, po oddělení od žaludu, přichycená na jeho spodní stranu úzkým pásem tkáně - tzv. frenulem. Je to sexuálně nejcitlivější část penisu a při cirkumcisi (tj. obřízka, chirurgické odstranění předkožky - např. z náboženských důvodů) bývá odstraněna.

Funkce předkožky jsou:

• Ochranné - udržuje správnou vlhkost a teplotu v oblasti žaludu
• chrání před poraněním
• u kojence chrání glans před stolicí
• produkcí ochranného lyzozymu s antibakteriálním účinkem také chrání před infekcí
• buňky předkožky produkují cytokiny a interleukin-1 stimulující buňkovou imunitu - významnou složku imunitní odpovědi organizmu
• Sexuální

             Co je to fimóza a s čím se ve skutečnosti setkáváme u většiny chlapců

  Fimóza je zúžený prepuciální prstenec, který brání stažení (retrakci) předkožky a vzniká z jizvovité tkáně po opakovaných zánětech, infekcích. Zřídka může být i vrozená. Fimóza může způsobovat překážku při močení. Tento stav může vést ke chronickému zánětu žaludu, močových cest a v případě vážné obstrukce (překážky) i k poškození ledvin. Skutečná fimóza se vyskytuje u přibližně jednoho až dvou procent 18letých chlapců.

Stav, s jakým se běžně setkáváme u mladých chlapců, je tedy zcela odlišný. Jde o konglutinaci předkožky (fyziologická fimóza). Vnitřní list předkožky je "přilepen" k žaludu. To způsobuje, že se předkožka nedá volně přetáhnout. Otvor je však dostatečný na volný průtok moče.

            Fyziologická předkožka u kojence

  V průběhu dalšího vývoje postupně dochází k jejímu uvolňování, v důsledku změn epitelu a produkce smegmy. Vrchní část předkožky se postupně stává širší a větší část žaludu je viditelná. Oddělování od glansu (žaludu) zakončené kompletní retraktibilitou předkožky (možnost stažení až za žalud) se postupně objevuje mezi 9. měsícem až 3. rokem. U velké většiny chlapců (90 %) je předkožka stáhnutelná za žalud do věku pěti až šesti let, avšak nejnovější studia poukazují na to, že mnoho chlapců nedosáhne plné retraktibility předkožky do puberty. Adhezie může v některých případech přetrvávat i do 17 let.

  Možná jste se setkali s tím, že se při močení vašemu chlapci předkožka vydouvá, proudění moči však nebrání. Donedávna byl tento tzv. balooning fenomén při močení považován za příznak fimózy. Od roku 2002 po usnesení odborníků je považován za příznak odchylování předkožky od žaludu a není ničím patologickým. Není třeba se znepokojovat, balooning fenomén je normálním stadiem vývoje, objevuje se nejčastěji kolem 3. roku života a postupně ustoupí. Je předzvěstí úplné separace předkožky od žaludu před tím, než se stane kompletně retraktibilní. Důležité však je, aby proud moče nebyl omezený.

  Balooning fenomén bez jakýchkoliv těžkostí tedy není indikací k chirurgickému zákroku.

           Co je to smegma a znamená u malých chlapců nebezpečí?

  V předkožkovém (prepuciálním) vaku se shromažďuje bílý materiál složený především z odloupnutého epitelu, buněčné tkáně produktu mazových žláz, ale i jiných součástí. Nazývá se smegma a u malých chlapců sice pomalu, ale jistě podporuje oddělování předkožky od žaludu. Kromě zmíněných složek se do prepuciálního vaku uvolňují produkty žlázek vnitřního listu předkožky, například lyzozym a cytokin, které mají ochranný význam proti patogenním baktériím.

   Tak jako v jiných oblastech těla (ústa, kůže...), tak i oblast prepucia se postupně kolonizuje symbiotickými baktériemi. Složení bakteriální flóry záleží na věku. Existují však práce, které poukazují na to, že oblast prepuciálního vaku má náchylnost být kolonizovaná patogenními mikroorganizmy. Tyto práce však neanalyzují přirozenou mikroflóru u ještě nenarušeného mikroprostředí prepuciálního vaku u malých dětí. Týkají se tedy období, kdy se již předkožka dá volně stáhnout.

  Zajímavým zjištěním je, že smegma se vyskytuje i u 25 % chlapců, kteří byli obřezáni.

 Infekce a předkožka

  V současnosti se studují imunologické funkce předkožky u malých dětí. Švédští autoři ze Stockholmu tvrdí, že infekce močových cest v útlém věku vznikají v důsledku kolonizace novorozenců cizími baktériemi v nemocničním prostředí. Za nejúčinnější prevenci považují rooming-in (nastane kolonizace baktériemi matky) a kojení (dítě dostává v mateřském mléce prostředky na ochranu proti mikroorganizmům

  I zde bychom rádi připomenuli nevhodnost násilného stahování předkožky u malých chlapců - drobné mikrotrhlinky a narušení přirozené mikroflóry jen usnadňuje rozmnožení patogenních baktérií způsobujících infekce močových cest a balanopostitidy (záněty žaludu a předkožky).

  Příčinou vzniku infekce žaludu a předkožky (balanopostitida), jakož i infekce močových cest může být delší pobyt dítěte ve špinavé plence. Je dobré si uvědomit, že na rozvoji zánětu žaludu se mohou podílet různé dráždící látky - prací prášek, kosmetické přípravky do koupele...

                          Jaké jsou závěry zveřejněných studií?

• Španělští autoři se v práci uveřejněné v roce 2002 zaobírali hodnocením vývoje předkožky a její retraktibility (možnosti stahování) u 400 chlapců ve věku od 0 do 16 let. Zjistili, že u dětí do jednoho roku je kompletně retraktibilní předkožka jen u 5,5 %! U adolescentů (v období mezi pubertou a dospělostí) byl nález kompletně uvolněné předkožky u 82,3 %. Navíc zjistili, že u značného množství chlapců, kteří podstoupili "nucené" uvolnění předkožky, došlo k jejímu opětovnému "přilepení" zpět k žaludu. Jen u 2,7 % chlapců byla potřeba obřízka (cirkumcize) pro výrazné zúžení, způsobující překážku při močení, a kvůli opakovaným těžkým zánětům žaludu. Závěrem autoři zdůrazňují, že "přilepení" předkožky k žaludu je u malých chlapců běžné a k uvolňování dochází postupně až do adolescence. Podle nich je dekonglutinace (násilné odchylování), jakož i obřízka (cirkumcize) indikována jen zřídka.
•  
• Japonští autoři v práci z roku 1996 po vyšetření 603 chlapců uvádějí, že až 60 % chlapců ve věku 8-10 let nemá ještě předkožku plně retraktibilní. Žádná léčba není zapotřebí. Další práce z roku 1997 uvádí, že neretraktibilní předkožka u dětí předškolního věku je normálním nálezem.
• Z Velké Británie jsou zase údaje, že jen 4 % novorozenců mají předkožku volnou, ale ve věku dvou let až 80 %.
• Podle starší práce dánských autorů má kolem 50 % chlapců ve věku 10 let volnou předkožku a procento stoupne na 99 po ukončení puberty.

Jaký je správný postup a hygiena?

                         Co dělat:

• Pokud je kompletní konglutinace předkožky, penis omývejte jen zvenku teplou vodou, nejlépe pod proudem. Je potřeba si uvědomit, že neporušená předkožka poskytuje přirozenou ochranu a dítě by mělo být první, kdo předkožku stáhne. Pokud se předkožka začíná uvolňovat, stahujte ji, jen dokud to jde samo, jemně, nikdy ne násilím a nesnažte se zbytečně proces separace urychlit. Pokud nejde vůbec, nepokoušejte se o to a omývejte genitál tak jako ostatní části těla.
• Malé miminko přebalujte často, i když používáte jednorázové plenky. Přítomnost moče a teplota těla jsou ideálními podmínkami na rozmnožení baktérií a vznik infekce.
• Kojte - uskutečněné studie poukazují na ochranný vliv kojení před infekcemi močových cest díky přítomnosti určitých oligosacharidů z mateřského mléka v moči. Oligosacharidy brání zachycení baktérií v předkožkovém vaku a na epitelu močových cest.
• Postupem času, když váš synek začne objevovat svoje tělo, bude se pokoušet sám o stahování předkožky. Je to normální a vám to nabízí příležitost, jak dítě naučit hygieně - předkožku stáhnout (samozřejmě pokud jde) a nejlépe důkladně omýt pod tekoucí teplou vodou. Použití mýdla není vždy nutné. Samozřejmě v případě znečištění stolicí je potřeba mýdlo použít. V souvislosti s pravidelným používáním mýdla při hygieně v oblasti prepuciálního vaku existují práce, které použití mýdla vysloveně nedoporučují právě kvůli ničení přirozeného mikroprostředí a dráždícímu efektu, čímž se vytvářejí podmínky pro napadení patogeny. Pokud už mýdlo použijete, dbejte na to, aby bylo jemné, nedráždivé, bez zbytečných parfémů - tedy obyčejné, dětské. Po umytí je potřeba předkožku opět přetáhnout přes glans.

            Co nedělat:

• Násilné stahování předkožky - nikdy se násilím nesnažte o přetáhnutí předkožky přes glans. Nebezpečím je vznik akutního stavu - parafimózy. To znamená, že předkožka (ještě fyziologicky zúžená) uvázne za glansem a způsobí přiškrcení krevního proudu. V případě, že předkožka nejde stáhnout zpět, je nutné urychlené chirurgické řešení. Dalším nebezpečím je vznik mikrotrhlin, které mohou (kromě rizika infekce) vést k vzniku srůstů a vzniku skutečné fimózy. U větších chlapců: poučte vašeho syna, předejdete tím vzniku parafimózy, aby předkožku nikdy nestahoval násilím.
• Stahování předkožky v koupeli - nepokoušejte se stahovat předkožku v koupeli, protože při natahování se předkožkový "svěrač" otvírá, což umožní vniknutí koupelových nečistot a usnadní vznik infekce. Stahování předkožky v nečisté vodě není hygienické.
• Násilné čištění předkožkového vaku - při konglutinované předkožce se nesnažte "vyčistit" oblast předkožkového vaku.
• Používání pěnových přísad do koupele - vyhýbejte se pěnovým přísadám do koupele. Mohou působit dráždivě, a vést tak k zánětům (nejen genitálu, ale i ostatní kůže). Kromě toho ničí přirozenou ochrannou mikroflóru. V případě, že dítě mělo koupel s pěnou, po koupeli ho ještě osprchujte čistou vodou. Používáte-li bavlněné plenky, používejte jen k tomu určené prací prášky a nezapomeňte je důkladně vymáchat.

                     Závěr: